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Prontuário para Nutricionistas

suelengalanteinaci
9 de jun. de 2018
2 min de leitura

Você tem dúvidas sobre registrar suas atividades como nutricionistas no prontuário do paciente? Então, essa postagem foi feita para você.

Considerando que as atividades do nutricionista nos estabelecimentos de saúde compreendem registrar em prontuário do paciente o diagnóstico nutricional, a prescrição dietética e a evolução do estado nutricional , bem como todas as intervenções realizadas sob sua conduta, registrar as condutas no prontuário não é apenas um direito do nutricionista, mas também uma obrigação.

Como o nutricionista deve registrar dados no prontuário

Apesar do termo mais usados ser prontuário médico na verdade o prontuário pertence ao paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia, segundo o Código de Ética Médica, no capítulo que trata sobre a relação do médico com seus pacientes e familiares, define no artigo 70 que é vedado ao profissional “negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias a sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros".

Até poucos anos atrás, o acesso ao prontuário era de exclusividade do médico. Entretanto, hoje esse conjunto de informações deve ser colhido de forma multidisciplinar, assim como deve ser a assistência em saúde. Os dados fornecidos por enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionista e outros profissionais da de saúde são de grande importância.

Neste texto irei me limitar a falar sobre a utilização do prontuário no âmbito da atenção básica, minha experiência, o que registrar no prontuário pode variar de profissional para profissional de acordo com sua anamnese, porém a coleta e registro de alguns dados é essencial, dentre eles:

Anamnese alimentar e nutricional compreendendo informações sobre o nível de atividade física e mobilidade, história clínica individual, história pregressa do paciente relacionada à nutrição, aplicação de inquérito de consumo alimentar, intolerâncias, aversões, alergias e restrições alimentares, alterações ponderais recentes, medicamentos em uso, queixas, sinais e sintomas, estes em especial do sistema digestório, exames bioquímicos ;

Geralmente , iniciasse o prontuário registrando a "Queixa Principal", que é o motivo que levou aquela pessoa a procurar sua ajuda profissional. Em seguida, relata-se a história da doença, que é todo o desenrolar do problema de saúde.

2. Avaliação do estado nutricional compreendendo: obrigatoriamente, avaliação antropométrica (peso, estatura, Índice de Massa Corporal - IMC) e avaliação dos indicadores clínicos e laboratoriais, quando houver; complementarmente, exame físico nutricional, circunferências, pregas cutâneas e outros métodos para avaliação da composição corporal;

3. Hipótese diagnóstico de nutrição/ diagnóstico nutricional, com identificação e determinação do estado nutricional do paciente, com indicação do protocolo referencial utilizado;

4. Prescrição dietética: data, horário, características da dieta conforme o caso, assim como outras informações nutricionais pertinentes.

Lembre-se sempre qual a maior utilidade do prontuário: Ele funciona como um "livro de registros" que comunica o profissional de suas condutas anteriores e também aos profissionais a conduta adotada.